STEP 1STEP 2STEP 3 の順にお進みください。
数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度「日本アルコール・アディクション医学会」までご連絡下さい。 ※は必須項目です
STEP 1
会員番号
(半角数字)
宛名の下に印字された3桁-3桁-4桁の数字。
不明な場合は空欄で結構です。
お名前 ※
お名前(カナ)
e-mail ※
メールアドレス変更の方は変更後のアドレスをご記入ください。
e-mail (確認) ※
STEP 2
変更項目にチェックを入れてください。
変更項目 ※
郵便物送付先所属先ご自宅姓変更メールアドレス退会届その他変更届
STEP 3
【書類発送先】変更の方
郵便物送付先
所属先ご自宅
【所属先】変更の方
所属機関名
部署名
所属先住所
〒 自動入力
所属先TEL
【ご自宅】変更の方
ご自宅住所
ご自宅TEL
【姓】変更の方
新姓
【メールアドレス】変更の方
新e-mail
新e-mail (確認)
【退会届】ご希望の方
退会時コメント欄退会に際して連絡事項がございましたらご入力ください。
【その他変更届】ご選択された方
その他変更届