数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度「日本アルコール・アディクション医学会」までご連絡下さい。


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    入会年度（西暦）　※

    　年度

    【年度会期：8月1日～翌年7月31日】
    （例　2020年度：2020年8月1日～2021年7月31日）

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    部署名　※


    所属がない方は「所属なし」とご入力ください

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    学部／研究科　※

    卒業／修了年（西暦）　※

    　年

    学位　※

    推薦学術評議員名　※

    【推薦者（当学会の学術評議員または名誉・功労会員 1 名）より推薦を得て、推薦者氏名を書いてください。推薦が得られない場合等は事務局まで ご一報ください。】

    略歴、入会希望理由※

    専門領域※